Nieswoiste zapalenia jelita grubego.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa)

1. Objawy kliniczne.
2. Rozpoznawanie.
3. Leczenie zachowawcze.
4. Wskazania do operacji.
5. Leczenie chirurgiczne.
6. Rokowanie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna.

1. Objawy.
2. Rozpoznawanie.
3. Leczenie zachowawcze.
4. Leczenie chirurgiczne.

Stomia.

1. Rodzaje stomii.
2. Stomia w chirurgii jelita grubego.
3. Wskazania do wykonania stomii w chirurgii jelita grubego.
4. Zbiornik jelitowy J-Pouch (rysunek)

Zaparcia stolca jako problem chirurgiczny.

Choroba Hirschsprunga ( megacolon congenitum )

1. Objawy.
2. Rozpoznawanie.
3. Leczenie chirurgiczne.

Nieswoiste zapalenia jelita grubego.
Istnieją dwa główne typy nieswoistych zapaleń jelita grubego: choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Są one do siebie bardzo podobne pod względem objawów klinicznych i stwarzają niekiedy trudności w identyfikacji histopatologicznej. Charakteryzyją się okresami zaostrzeń i remisji. Nie leczone prowadzą do szeregu groźnych powikłań i do wyniszczenia organizmu. Obydwie choroby mogą pojawiać się w każdym wieku, ale częściej występują u osób młodych. Etiologia tych schorzeń jest nieznana. Podejrzewa się wpływ czynników genetycznych, środowiskowych (mleko, cukry proste, drożdże), zakaźnych (beztlenowce) i autoimmunologicznych.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa).
W chorobie tej proces zapalny dotyczy tylko błony śluzowej i podśluzowej, prowadzi do powstania wielu krwawiących płytkich owrzodzeń. Mogą tworzyć się ropnie w kryptach gruczołów błony śluzowej. Zdarzają się również polipy rzekome. Szerzy się on przez ciągłość, ma różną długość, rozpoczynając się zwykle od odbytnicy i stopniowo obejmując coraz to wyższe odcinki okrężnicy.

Objawy kliniczne.
Najczęstszym objawem jest krwawa biegunka z towarzyszącą domieszką śluzu i treści ropnej w stolcu. Pojawiają się kurczowe bóle brzucha, gorączka, utrata masy ciała. W ostrym rzucie choroby dochodzi również do niedobiałczenia, niedokrwistości i zaburzeń wodno-elektrolitowych. W okresie remisji objawy te łagodnieją i stan chorego poprawia się. Ostra toksyczna rostrzeń okrężnicy (megacolon toxicum) jest nagłym, ciężkim zaostrzeniem choroby polegającym na porażeniu ściany jelita przez toksyny bakteryjne i przenikaniu drobnoustrojów, głównie beztlenowców, przez ścianę jelita do jamy otrzewnej. Może występować również przedziurawienie okrężnicy z następowym zapaleniem otrzewnej. Wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego podobnie jak chorobie L-C mogą towarzyszyć również objawy schorzeń spoza przewodu pokarmowego. Należą do nich marskość wątroby, choroby skóry-rumień guzowaty, ropne zgorzelinowe zapalenie skóry, zapalenie stawów, aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie tęczówki oka, stwardniające zapalenie dróg żółciowych. U pacjentów z wieloletnim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego występuje zwiększone ryzyko powstania raka okrężnicy. Związane jest ono z dysplazją błony śluzowej. Raki powstałe na tle chorób zapalnych jelita grubego są to przeważnie raki śluzowe lub anaplastyczne, o złym rokowaniu.

Rozpoznawanie.
Badania endoskopowe (rektosigmoidokopia, kolonoskopia)-w zależności od stadium zaawansowania choroby błona śluzowa jest przekrwiona, łatwo krwawiąca przy dotknięciu wziernikiem.-I(stopień)

1. • II(st.) pojawiają się płytkie owrzodzenia w obrębie obrzękniętej śluzówki
   • III(st.) owrzodzenia są bardzo liczne, obficie krwawią
   • IV(st.) błona śluzowa jest zniszczona, obnażona jest mięśniówka jelita pokryta krwią zmieszaną z treścią ropną.
2. Biopsja z kilku miejsc zmienionej śluzówki służy:
   
   • ocenie zaawansowania choroby,
   • poszukiwaniu ognisk dysplazji,
   • wykluczeniu raka.
3. Wlew kontrastowy jelita grubego-przy dłużej trwającej chorobie charekterystycznymi są:
   
   • objaw „sztywnej rury”
   • owrzodzenia
   • polipy zapalne.
4. Rtg przeglądowe jamy brzusznej-pozwala wykryć toksyczną rozstrzeń okrężnicy i ewentualną obecność powietrza w wolnej jamie otrzwnej.
5. Badanie kału pozwala wykluczyć biegunkę bakteryjną lub pełzakową.

Leczenie zachowawcze.

1. Dieta bez pokarmów nasilających biegunki:
   
   • bez mleka i jego przetworów
   • bezresztkowa
   • bez kawy, alkoholu i przypraw
   • zaleca sie stosowanie ryżu.
2. Sulfosalazyna (Salazopyrine) jest lekiem z wyboru. Stosuje się ją drogą doustną lub w postaci czopków do 4g (dobę).
3. Amonosalicylany (Mesalazine, Salofalk) w postaci:
   
   • tabletek
   • czopków
   • wlewek doodbytniczych-w podobnych dawkach.
4. Sterydy-drogą doustną lub dożylną, tylko w leczeniu krótkotrwałym, w ostrym rzucie choroby.
5. Antybiotyki o szerokim spektrum Metronidazol-drogą doustną lub dożylną w ostrych rzutach choroby.
6. Leki immunosupresyjne-mają działanie pomocnicze.
7. Całkowite żywienie pozajelitowe w ostrej, wyniszczającej fazie choroby jako przygotowanie do operacji.

Wskazania do operacji.

Leczenie chirurgiczne.
Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie całego jelita grubego wraz z chorobowo zmienioną śluzówką. Jeżeli wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego nie towarzyszą powikłania odbytowe (przetoki, ropnie) możliwe jest zachowanie aparatu zwieraczowego oraz wytworzenie nowej odbytnicy w postaci zbiornika uszytego z jelita cienkiego. Tego typu odtwórcze usunięcie jelita grubego i zespolenie zbiornikowo-odbytowe odbarcza się na okres kilku miesięcy przez założoną powyżej przetokę jelitową (leczenie dwuetapowe). Ten sposób leczenia chirurgicznego możliwy jest do przeprowadzenia tylko ze wskazań wybiórczych, u chorych z wyrównanymi zaburzeniami metabolicznymi. Wystąpienie powikłań septycznych oraz postępujący katabolizm zmuszają do wykonywania operacji ratujących życie. Usuwa się wówczas jelita grube-jako źródło infekcji, czy krwotoku, pozostawiając najczęściej odbytnicę i odkładając rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego do dalszych etapów, po ustąpieniu zagrożeń i właściwym odżywieniu organizmu (leczenie trzyetapowe).

Rokowanie.
W przypadku leczenia przeprowadzonego ze wskazań wybiórczych jest dobre. Prowadzi ono do usunięcia żródła zagrożenia i rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego. Toksyczna rozstrzeń okrężnicy i powikłania septyczne mimo intensywnej terapii i radykalności chirurgicznej są zagrożone dużą śmiertelnością.

Choroba Leśniowskiego-Crohna.
Stan zapalny obejmuje całą grubość jelita i przechodzi poza nią obejmując tkanki sąsiednie i implikując wystąpienie wielu powikłań septycznych. Zmiany w jelicie grubym mają charakter odcinkowy, mogą występować w kilku miejscach jednocześnie. Mimo, że odbytnica rzadziej jest objęta procesem chorobowym, częściej występują powikłania przyodbytowe (ropnie, przetoki, szczeliny).

Objawy.
Krytyczne zwężenie światła okrężnicy prowadzi do wystąpienia objawów niedrożności przewodu pokarmowego. Zmieniony zapalnie odcinek ściany jelita grubego, jak również formujący się ropień międzypętlowy w badaniu palpacyjnym mogą być wyczuwalne w postaci guza. Perforacja jelita do wolnej jamy otrzewnowej przebiega z pełnoobjawowym zapaleniem otrzewnej (choć może być ono maskowane przez kurację sterydową).

Rozpoznawanie.

1. Endoskopia-błona śluzowa jest obrzęknięta, owrzodzenia zwykle w postaci głębokich szczelin otoczone są śluzówką, o względnie prawidłowym wyglądzie. Wysepki błony śluzowej tworzyć mogą obraz „kamienia brukowego”.
2. Biopsja-oligobiopsja endoskopowa rzadko ustala rozpoznanie. Konieczne jest wykazanie obecności ziarniniaków oraz zjawiska szczelinowatości w preparacie operacyjnym.
3. Wlew kontrastowy jelita grubego-wykazuje obecność jednego lub więcej zwężonych odcinków okrężnicy. Charakterystyczny jest obraz „kolców róży” oraz „kamienia brukowego”.
4. USG i tomografia komputerowa-pozwalają na wykazanie ropni śródbrzusznych i pogrubiałych odcinków jelita.

Leczenie zachowawcze.
Pozwala często na uspokojenie ostrych objawów zapalnych. Jest cennym uzupełnieniem leczenia chirurgicznego i przyczynia się do utrzymania długotrwałej remisji. Znacznie większe jest znaczenie całkowitego żywienia pozajelitowego. Efekt terapeutyczny uzyskuje się nie tylko przez podaż łatwo przyswajalnych składników odżywczych, ale również przez wyłączenie jelita grubego z posażu drażniącej treści pokarmowej.

Leczenie chirurgiczne.
Uwarunkowaniem leczenia chirurgicznego jest wysoka częstotliwość nawrotów (50% w ciągu 5 lat) występująca po resekcji jelita i duże ryzyko powikłań pooperacyjnych. W związku z powyższym zasadniczymi wskazaniami do zabiegu operacyjnego oprócz postepującego wyniszczenia organizmu są następstwa choroby
Leśniowskiego-Crohna:

• niedrożność jelit
• ropień wewnątrzotrzewnowy
• rozlane zapalenie otrzewnej w wyniku przedziurawienia jelita
• toksyczna rozstrzeń okrężnicy
• krwotok masywny
• podejrzenie raka
• przetoki między jelitem i pęcherzem moczowym, skórą, inną pętlą jelitową lub pochwą.

Celem operacji jest: usuwanie tylko bardzo zmienionych odcinków jelita bez szerokiego marginesu zdrowej ściany, drenowanie ropni śródbrzusznych, likwidacja przetok. Zmiany przyodbytowe niekiedy cofają się samoistnie po usunięciu pierwotnego ogniska choroby w jelicie. Jednak w przypadku rozległych ropni i zniszczenia aparatu zwieraczowego odbytu może okazać się koniecznym usunięcie odbytnicy wraz z odbytem i wykonanie definitywnej kolostomii. Wyłonienie jelita w postaci przetoki kałowej wykonuje się też w przypadkach dokonanych perforacji z zapaleniem otrzewnej oraz jako leczenie powstałych nieszczelności wykonanych zespoleń w obrębie jelita grubego.

Rodzaje stomii.

1. Kolostomia :
   
   • Wykonuje się gdy zachodzi konieczność usunięcia części jelita grubego. Pozostała część jelita zostaje połączona z jamą brzuszną, wówczas stolec zostaje wydalany przez kolostomię, czyli tzw. sztuczny odbyt. Konsystencja wypróżnień zależy w jakiej odległości od naturalnego odbytu jest umiejscowiona stomia. Mogą być stałe (jeśli stomia jest po lewej stronie) lub płynne (jeśli po prawej stronie).
2. Ileostomia :
   
   • Jest wytwarzana w końcowym odcinku jelita cienkiego przez wyłonienie tego odcinka na powierzchnię ściany brzucha. Objętość treści jelitowej jest większa, jest płynna i działa drażniąco na skórę.
3. Urostomia :
   
   • Operacja polega na połączeniu moczowodów ze ścianą brzucha. Do wyłonienia urostomii wykorzystuje się kilkunastocentymetrowy odcinek jelita cienkiego. Przewód pokarmowy pacjentów z urostomią nie różni się od normalnego,stolec wydalają normalną drogą.

Stomia w chirurgii jelita grubego.
Stomia, inaczej zwana też przetoką kałową, przetoką jelitową oraz „sztucznym odbytem” zawsze budziła lęk, depresję, a nawet rozpacz. Była związana z zaawansowanym nowotworem złośliwym jelita grubego i łączyła się z nieuchronnością cierpień, co potęgował również prymitywizm sprzętu służącego odbieraniu treści kałowej. W chirurgii jelita grubego wykonuje się stomie w obrębie okrężnicy, jak i również jelita cienkiego. Stomie dzielimy na: ostateczne (definitywne) oraz czasowe (odwracalne). W dobie obecnej coraz rzadziej wskazane jest wykonanie ostatecznej, nieodwracalnej przetoki jelitowej. Głównymi wskazaniami do jej wykonania jest nacieczenie nowotworowe zwieraczy odbytu lub ich bezpośrednie sąsiedztwo oraz zniszczenie aparatu zwieraczowego przez procez ropny (np.choroba L-C). Również nieoperacyjny rak odbytnicy zwężający krytycznie jej światło.

Wskazania do wykonania stomii w chirurgii jelita grubego.

Przetoki kałowe o charakterze tymczasowym stosuje się przeważnie w chirurgii stanów naglących jelita grubego. Należy do nich perforacja jelita grubego w obrębie guza zapalnego lub nowotworowego. Wówczas leczenie choroby polega na usunięciu przyczyny zapalenia otrzewnej, tj. wycięciu odcinka jelita i wykonaniu jednolufowej stomii z bliższej części jelita (tzw. operacja Hartmanna). W przypadkach ostrego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, rzadziej choroby L-C zwłaszcza przebiegających z toksyczną rozstrzenią okrężnicy zakres resekcji obejmuje całe jelito grube. Wykonuje się wówczas stomię z końcowego odcinka jelita cienkiego. O ile stan chorego na to pozwala usuwa się najpierw przyczynę choroby (resekcja guza), zakładając stomię dla oczyszczenia jelita z zalegającej treści kałowej. U ciężej chorych, z rozwiniętymi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi i niewydolnością krążenia wykonuje się wyłącznie przetokę odbarczającą. Pozwala ona na poprawę stanu ogólnego chorego i optymalne przygotowanie jelita do wykonania resekcji z jednoczasowym odtworzeniem jego ciągłości.
Również w chirurgii elektywnej jelita grubego znajdują zastosowanie różne rodzaje stomii. Służą one głównie odbarczeniu napływu treści kałowej do niepewnie wykonanego zespolenia lub wygojenia zbiorników jelitowych. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po wykonanej czasowej przetoce jelitowej zależy od charakteru pierwotnej choroby, dla której leczenia była wykonana. W przypadkach nienowotworowych stomię można zamknąć już po 2-3 miesiącach od założenia i po ustąpieniu objawów miejscowego zapalenia i poprawy stanu ogólnego. U chorych, u których wycięto część jelita z powodu raka okres ten powinien wynosić średnio 18 miesięcy. Jest to czas, który powinien zostać wykorzystany na monitorowanie choroby (ewentualność przerzutów) i przeprowadzenie leczenia uzupełniającego (adjuwantowego).
Zamiar wykonania stomii wymaga wszechstronnych przygotowań. Nie do przecenienia jest rola psychologa klinicznego lub doświadczonego lekarza-chirurga, którzy muszą uprzedzić chorego o ewentualności lub nieuchronności takiego zabiegu i wszystkich związanych z nim niedogodnościach. Podobnie jak na każdy rękoczyn chirurgiczny również, a może szczególnie, na stomię pacjent musi wyrazić pisemną akceptację. Należy wówczas wyznaczyć, jeszcze przed operacją miejsce, w których stomia może zostać wyprowadzona przez powłoki brzuszne. Wyznaczanie tych miejsc musi brać pod uwagę rodzaj zamierzonej stomii, grubość i konfigurację powłok brzusznych, rodzaj noszonej bielizny i odzieży wierzchniej. Powinna to wykonywać osoba doskonale rozumiejąca wszystkie zjawiska towarzyszące stomii, najlepiej specjalnie przeszkolona pielęgniarka stomijna.
Najłatwiejszymi do zaopatrzenia nowoczesnym sprzętem stomijnym i najlepiej funkcjonującymi są: sigmoidistomia (przetoka na esicy) i ileostomia (przetoka na jelicie cienkim). Wolne od powikłań wykonanie stomii umożliwiające jej bezawaryjne zabezpieczenie (zaopatrzenie) sprzętem stomijnym ma dla chorego ogromne znaczenie, niekiedy większe niż wewnątrzbrzuszna część operacji. Może uczynić jego dalsze życie znośnym, a nawet prawie normalnym, a w przypadku niepowodzenia zamienić je w koszmar.

Zbiornik jelitowy J-Pouch (rysunek)

Zaparcia stolca jako problem chirurgiczny.
Zaparcie stolca (constipation, obstipatio) jest pojęciem szerokim, posiadającym wiele znaczeń. Niektórzy rozumieją je jako oddawanie zbyt twardego lub zbyt małego stolca. Inni skarżą się na nadmierne wypełnienie odbytnicy lub uczucie niepełnego wypróżnienia. Dla niektórych akt defekacji jest wybitnie trudny, wymagający uciekania się do pomocy ręcznej. Dla użytku praktycznego zaparcia można zdefiniować jako nieregularne wypróżnienia, rzadsze niż trzy razy w tygodniu. Najbardziej znaną wrodzoną przyczyną zaparcia stolca jest choroba Hirschsprunga. Nabyte trudności z oddawaniem stolca mogą być rezultatem przebytych operacji na narządach miednicy lub szeregu różnych zaburzeń. Należą do nich:

1. Pierwotne zaburzenia motoryki okrężnicy,
2. Czynnościowe zaburzenia opróżniania odbytnicy,
3. Lekozależność,
4. Zaburzenia metaboliczne lub endykrynologiczne,
5. Schorzenia neurogenne i zaburzenia psychologiczne.

W znacznej grupie chorych nie udaje się ustalić żadnej uchwytnej przyczyny utrudnienia defekacji. Zaparcie stolca we wszystkich jego odmianach i postaciach jest zjawiskiem często zgłaszanym przez pacjentów u lekarzy wszystkich specjalności. W ogromnej większości przypadków udaje się uzyskać poprawę w wyniku zmiany sposobu odżywiania, przyjmowania właściwej objętości płynów oraz w wyniku leczenia schorzeń, którym towarzyszą zaparcia stolca. Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się schorzenia, w których postępowanie behawioralne jest nieskuteczne lub nie przynosi trwałej poprawy. Należą do nich: choroba Hirschsprunga, idiopatyczne odmiany dysfunkcji i odbytnicy oraz schorzenia upośledzające mechanizm defekacji.

Choroba Hirschsprunga ( megacolon congenitum )
Przyczyną choroby jest brak zwojów przywspółczulnych w splotach Auerbacha warstwy międzymięśniowej jelita grubego. Choroba Hirschsprunga objawia się zwykle wkrótce po urodzeniu. Niektórzy chorzy, dzięki łagodnemu przebiegowi schorzenia, intensywnemu leczeniu zachowawczemu i szczególnej dbałości o wypróżnienia, osiągają wiek dojrzały. Zmiany zaczynają się w górnej części kanału odbytu lub dolnej części odbytnicy i rozciągają się proksymalnie na różnie długim odcinku. Odcinek bezzwojowy wykazuje nieskoordynowany skurcz i brak ruchów perystaltycznych. Stanowi czynnościową przeszkodę dla sprawnego pasażu treści kałowej. Okrężnica ponad odcinkiem bezzwojowym ulega znacznemu poszerzeniu, wykazuje słabe ruchy perystaltyczne, zanik haustracji oraz pogrubienie ściany.

Objawy.
Ciężkie zaparcie stolca. Opróżnianie jelita osiąga się zwykle za pomocą lewatyw i silnie działających leków przeczyszczających. Obserwuje się stałe i narastające wzdęcia brzucha, prowadzące do ścieńczenia powłok i zaniku mięśni. Choroba upośledza fizyczny i intelektualny rozwój dziecka. U małych dzieci może dojść do groźnego dla życia, ostrego toksycznego zapalenia jelit, w związku z zaleganiem i gniciem mas kałowych.

Rozpoznanie.

1. Badanie per rectum-wyczuwalny wąski odcinek dolnej części odbytnicy.
2. Wlew kontrastowy jelita grubego-obraz wąskiego odcinka odbytnicy i wybitne poszerzenie jelita nad tym odcinkiem.
3. Biopsja ściany odbytnicy wykazuje brak obecności zwojów nerwowych.
4. Badanie manometryczne-brak odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego.

Leczenie chirurgiczne.
Polega na wycięciu lub ominięciu odcinka bezzwojowego odbytnicy. Zakres resekcji proksymalnej części okrężnicy zależy od śródoperacyjnej oceny wartości jelita i doraźnego stwierdzenia obecności zwojów Auerbacha w linii cięcia. U małych dzieci konieczne może okazać się wykonanie w pierwszym etapie przetoki kałowej, pozwalającej na odbarczenie niedrożności i uzyskanie rozwoju fizycznego, umożliwiającego przeprowadzenie operacji ostatecznej.