Stomia – Iza Szulc

STOMIA

Pozdziękowania dla Firmy ConvaTec, a w szczególności dla dr. Przemysława Stycznia za udostępnienie mi potrzebnych materiałów do działu Stomia. Wszystkie artykuły pochodzą z magazynu dla pacjentów ze stomią „Nasza Troska”.

Powikłania stomii jelitowych (cz.I)

Powikłania stomii jelitowych – kolostomii oraz ileostomii – są zjawiskiem bardzo częstym. Występują u pacjentów w różnym wieku i w różnym czasie po operacji, będąc powodem wielu przykrych dolegliwości. Duża skala zjawiska skłoniła nas do szczegółowego omówienia najczęstszych problemów, z jakimi spotkać się mogą osoby z wyłonioną przetoką jelitową. Poniżej prezentujemy pierwszy artykuł z cyklu poświęconego temu zagadnieniu.

Operacja wyłonienia stomii jelitowej jest często zabiegiem ratującym życie. Fachowo wyłoniona, prawidłowo pielęgnowana i zdrowa (niepowiktana) stomia daje przeważnie możliwość szybkiego i petnego powrotu pacjenta do normalnego życia. Niestety, powikłania są zjawiskiem bardzo częstym, występują u większości pacjentów i mogą pojawić się w różnym czasie po operacji.

Różnice pomiędzy ileostomią a kolostomią

Ileostomia oraz kolostomia bardzo znacznie różnią się od siebie – budową, funkcjonowaniem oraz częstością i rodzajem występujących powikłań.

Rys. 1. Ileostomia jest to stomia wykonana na poziomie końcowego odcinka jelita cienkiego (tzw. jelito kręte, z tac. Ileum) poprzez wyłonienie tego odcinka jelita na powierzchnię ściany brzucha. W przypadku ileostomii objętość treści jelitowej jest znacznie większa niż normalnie, jest ona płynna i działa drażniąco na skórę.

Rys. 2. Kolostomia jest to stomia wykonana na poziomie jelita grubego. Wykonuje się ją wtedy, gdy zachodzi konieczność usunięcia części jelita grubego. Wówczas pozostała część jelita zostaje połączona z przednią ścianą jamy brzusznej. W przypadku kolostomii treść jelitowa jest bardzo podobna do normalnego stolca.

Ileostomia jest najczęściej wytwarzana w końcowym odcinku jelita cienkiego (Rys. 1.). Powodem operacji zakończonej wyłonieniem ileostomii jest przeważnie wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego – Crohna lub polipowatość rodzinna. Ten rodzaj przetoki ciągle wydziela niewielkie ilości zawsze płynnej treści jelitowej, która jest bardzo drażniąca w stosunku do skóry. Uszkadza ona skórę z powodu dużej zawartości kwasów żółciowych oraz soku trzustkowego. Z tego powodu ileostomia zmusza pacjenta do stałego i bardzo starannego (szczelnego) jej zabezpieczenia najwyższej jakości sprzętem stomijnym. Posiadanie ileostomii wiąże się z ryzykiem łatwego odwodnienia organizmu. Powodem tego jest fakt, że treść jelitowa w ogóle nie dostaje się do jelita grubego, w którym odbywa się wchłanianie wody i soli mineralnych. Płynny stolec wydostaje się z jelita cienkiego na zewnątrz – do worka stomijnego. Objawami odwodnienia organizmu są brak apetytu, znużenie, rozdrażnienie, bóle głowy, bolesne skurcze mięśniowe oraz nadmierna senność. Odwodnienie jest szczególnie groźne w pierwszych miesiącach po operacji, ponieważ przetoka wydziela wtedy bardzo dużo treści jelitowej (ok. 1-2 litry na dobę). Dopiero po około 1-2 miesiącach ilość ta zmniejsza się do 500-800 ml na dobę. Gdy mamy ileostomię, należy pić dużo płynów, a także pilnie obserwować ilość wydalanego moczu. Jest to ważne szczególnie wtedy, gdy przydarzy nam się biegunka lub gdy jest upał. Kolostomia jest wytwarzana na jelicie grubym (Rys. 2.). Powodem operacji jest przeważnie nowotwór jelita grubego lub odbytu, nieswoiste zapalenie jelita grubego, urazy brzucha, niedokrwienie jelit, niedrożność jelit lub potrzeba ochrony wykonanego zespolenia jelitowego. Kolostomia jest znacznie łatwiejsza w pielęgnacji niż ileostomia. Chorzy posiadający ileostomię lub kolostomię nie muszą stosować specjalnej diety. Powinni oni prowadzić normalny, zdrowy, tryb życia oraz normalną aktywność zawodową, fizyczną i seksualną. Dla kobiet nie ma istotnych przeciwwskazań do zachodzenia w ciążę. Omawiając rodzaje i właściwości fizjologiczne przetok jelitowych, należy podkreślić, że najczęściej są one wykonywane planowo (w trakcie planowego zabiegu operacyjnego). Zdarzają się jednak również czasami przetoki nie planowane, czyli tzw. samoistne („dzikie”). Powstają one najczęściej w wyniku doznanych wcześniej urazów jamy brzusznej, zakażeń ropnych jamy otrzewnej oraz niektórych chorób jelit (choroba Leśniowskiego – Crohna, promienica, nowotwór lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Powikłania stomii jelitowych Powikłania stomii jelitowych to wszystkie stany chorobowe, wynikające z nieprawidłowo wykonanego zabiegu wytworzenia stomii, bądź jej niewłaściwego zabezpieczenia (pielęgnacji). Główną przyczyną występowania powikłań jest – poza niedoskonałą techniką operacyjną oraz brakiem przygotowania do zabiegu – brak wiedzy i umiejętności pacjenta w zakresie prawidłowej pielęgnacji stomii. Powikłania często decydują o tym, czy życie ze stomią jest uciążliwym kalectwem, czy też pozwala na prowadzenie normalnej aktywności życiowej, zawodowej i rodzinnej. Powikłania stomii mogą mieć charakter miejscowy lub ogólnoustrojowy. Przeważnie dzielimy je w następujący sposób:

Powikłania miejscowe:
- dermatologiczne,
- chirurgiczne,
  - wczesne (powstają jako bezpośrednie następstwo zabiegu operacyjnego),
  - późne (pojawiają się w czasie odległym o kilka miesięcy lub lat od zabiegu),
Powikłania ogólnoustrojowe:
- psychologiczne,
- seksualne,
- metaboliczne.

Powikłania dermatologiczne Powikłania dermatologiczne sa najczęstszym powikłaniem stomii i występuja u niemal 80% pacjentow. Dochodzi do nich na skutek podrażnienia skóry przez treść jelitową, która się na nią wydostaje i wywołuje stan zapalny. Jest to przeważnie wynik nieprawidłowej prawidłowej pielęgnacji stomii lub niewłaściwego stosowaniasprzętu stomijnego. Możliwe są także reakcje alergiczne (uczuleniowe) na plastry i kleje oraz inne składniki sprzętu stomijnego. Niebezpieczne jest zakażenie powyższych zmian przez bakterie.Do najczęstszych powikłań dermatologicznych zaliczamy:

zapalenie skóry wokół stomii (wyprysk kontaktowy skóry) – reakcja zapalna skóry na działanie treści jelitowej (szczególnie przy ileostomii), która zawiera duże ilości kwasów żółciowych i soku trzustkowego,
alergiczne zapalenie skóry – uczulenie na któryś ze składników sprzętu stomijnego.

Powikłania chirurgiczne (wczesne i późne) Powikłania chirurgiczne wczesne są bezpośrednio związane z zabiegiem operacyjnym i występują wokresie kilku dni lub tygodni po operacji.Najczęstsze z nich to:

obrzęk stomii,
krwawienie z błony śluzowej stomii,
niedokrwienie lub martwica stomii,
stomia w fałdzie brzusznym,
wciągniecie stomii,
wypadanięcie stomii,
zakażenie okołostomijne lub przetoka okołostomijna.

Powiklania chirurgiczne późne ujawniają się kilka miesięcy lub kilka lat po zabiegu operacyjnym. Należą do nich:

wypadanie stomii,
przepuklina okołostomijna,
zwężenie stomii,
wznowa procesu chorobowego w stomii.

Wszystkie wymienione powikłania stomii zostaną omówione szczegółowo w kolejnych odcinkach naszego cyklu. Serdecznie zapraszamy do ich lektury!

Powikłania stomii jelitowych (cz. II)

Powikłania dermatologiczne

Powikłania dermatologiczne są najczęstszym typem powiktań stomii i występują u większości pacjentów. Spotyka się je przeważnie w ciągu kilku dni lub tygodni po operacji, ale mogą pojawiać się również później, nawet po kilku latach. Do powiktań dermatologicznych zalicza się zapalenie skóry wokót stomii oraz alergiczne zapalenie skóry.

Zapalenie skóry wokół stomii

Zapalenie skóry wokół stomii, czyli wyprysk kontaktowy, to reakcja zapalna skóry na dziatanie agresywnej treści jelitowej. Treść jelitowa zawiera dużą ilość enzymów trawiennych i kwasów żółciowych, które drażnią i uszkadzają skórę. Zapalenie skóry wokót stomii występuje szczególnie często u pacjentów z ileostomią.

Zapalenie skóry wokół stomii może być wynikiem:

późnego zaopatrzenia stomii po operacji i nieodizolowania skóry na czas od kontaktu z treścią jelitową (wciąż mało popularne zaopatrzenie stomii już na sali operacyjnej),
nieprawidłowego doboru sprzętu stomijnego i/lub jego niewłaściwego stosowania,
nieprawidłowego ukształtowania wyłonionej przetoki (przetoka wklęsła, płaska lub wciągnięta).
Na całkowite ustąpienie zmian chorobowych charakterystycznych dla zapalenia skóry wokół stomii pozwala przeważnie:
zastosowanie odpowiedniego sprzętu stomijnego – tego, którego płytki i przylepce zbudowane są z materiału Stomahesive (materiał ten posiada właściwości ochronne i gojące),
prawidłowe docinanie płytek i przylepców – tak, aby średnica otworu w płytce lub przylepcu była tylko o 1-2 mm większa od średnicy stomii,
stosowanie past uszczelniająco-gojących i gojących Stomahesive.

Alergiczne zapalenie skóry
Alergiczne zapalenie skóry to odczyn uczuleniowy skóry na jeden ze składników płytki lub przylepca sprzętu stomijnego.
W przypadku alergicznego zapalenia skóry należy zmienić rodzaj dotychczas stosowanego sprzętu. Najczęściej istnieje także konieczność zastosowania preparatów przeciwuczuleniowych zawierających sterydy.
Zarówno zapalenie skóry wokół stomii, jak i odczyn alergiczny skóry na sprzęt stomijny mogą prowadzić do rozwoju zakażenia skóry lub tkanki podskórnej wokół stomii. Kolejnym tego następstwem mogą być nadżerki lub owrzodzenia skóry wokół przetoki. Ten rodzaj powikłań stomii znacznie utrudnia dobór i użycie jakiegokolwiek rodzaju sprzętu, zmusza do długotrwałego stosowania past gojących (np. pasta gojąca Stomahesive) lub opatrunków hydrokoloidowych (np. opatrunki Granuflex). Ich zaletą jest przyspieszanie procesu gojenia powstałych ran.

Wczesne miejscowe powikłania chirurgiczne

Ten rodzaj powikłań chirurgicznych jest przeważnie wynikiem mało starannej techniki operacyjnej, a przede wszystkim nieodpowiedniego przygotowania jelit do operacji wyłonienia stomii. Do wczesnych powikłań chirurgicznych należą:

obrzęk stomii,
krwawienie z błony śluzowej stomii,
krwawienie ze światła przetoki,
niedokrwienie stomii,
martwica stomii,
wciągnięcie i wpadnięcie stomii,
zakażenie rany stomijnej lub ropień,
przetoka okołostomijna.

Obrzęk stomii
Obrzęk stomii to często występujące miejscowe chirurgiczne powikłania stomii.
Jego przyczyną jest przeważnie ucisk na naczynia krwionośne odżywiające stomię (np. zbyt wąski kanał stomijny), co powoduje zaburzenia krążenia krwi w obrębie wyłonionego jelita.

Krwawienie z błony śluzowej stomii
Powierzchowne krwawienie z btony śluzowej stomii jest zjawiskiem dość powszechnym i niegroźnym. Spowodowane jest najczęściej podrażnieniem śluzówki przez sprzęt stomijny lub jej wysychaniem i późniejszym pękaniem. W większości przypadków systematyczne powlekanie powierzchni btony śluzowej wazeliną eliminuje tę dolegliwość.

Krwawienie ze światła przetoki
Krwawienie ze światła przetoki jest objawem rzadko obserwowanym. Jego przyczyny mogą być różne. Zawsze wymaga konsultacji z lekarzem.

Niedokrwienie stomii
Niedokrwienie stomii jest najczęściej spowodowane nieprawidłowym przygotowaniem jelita do wyłonienia, co wiąże się z niedostatecznym jego ukrwieniem nadmiernym napięciem tętnic zaopatrujących jelito w krew lub zbyt wąskim kanałem w powłokach brzusznych, przez który jest wyłoniona stomia.

Martwica stomii
Martwica stomii jest rzadkim, ale bardzo niebezpiecznym powikłaniem, które z reguły wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej. Martwica może dotyczyć części przetoki lub obejmować jej całość. Może wtedy dojść do wypadnięcia stomii, zacieku treści kałowej do jamy otrzewnowej oraz rozlanego zapalenia otrzewnej. Jest to powikłanie bardzo groźne dla życia.

Wciągnięcie i wpadnięcie stomii
Efektem niedostatecznego „uwolnienia” jelita w trakcie operacji, a co za tym idzie jego nadmiernego napięcia, może być wciągnięcie stomii lub jej wpadnięcie. Wciągnięcie w znacznym stopniu utrudnia zabezpieczenie w sprzęt stomijny, a czasami zmusza do interwencji chirurgicznej.
Jeżeli nadmierne napięcie jelita występuje już w czasie zabiegu operacyjnego (zwiotczenie mięśni brzucha w czasie narkozy i opadnięcie brzucha po pionizacji, w okresie tuż po operacji), możemy spotkać się z rzadkim powikłaniem, jakim jest wpadnięcie stomii. Często towarzyszą temu zjawisku błędy w umocowaniu stomii do powłok brzucha.

Zakażenie rany stomijnej lub ropień
Nieprawidłowe wykonanie szwów formujących stomię może być przyczyną nieszczelności połączenia skóra-jelito, infekcji tkanki podskórnej i skóry wokoło przetoki, a w następstwie zakażenia okołostomijnego lub ropnia. W tej sytuacji wymagane jest leczenie chirurgiczne (nacięcie i drenaż ropnia), uzupełnione antybiotykoterapią. W wielu przypadkach następstwem tego rodzaju powikłań są rozległe zmiany bliznowate, znacznie zniekształcające stomię lub rzadziej przetoka okołostomijna.

Przetoka okołostomijna
Przetoka okołostomijna pojawia się najczęściej jako następstwo niewłaściwego założenia przez chirurga szwów wokół stomii. Może być także konsekwencją nieszczelnego połączenia skórno-jelitowego, procesem zejściowym ropnia okołostomijnego lub następstwem wyłonienia uszkodzonego jelita (np. po urazie). Przetoka okołostomijna wymaga najczęściej leczenia operacyjnego polegającego na wycięciu jej w całości i uformowaniu stomii od nowa. W praktyce klinicznej obserwujemy również udane próby leczenia zachowawczego (nieoperacyjnego). Zdecydowana większość wczesnych powikłań stomii nie wymaga leczenia chirurgicznego w przeciwieństwie do powikłań późnych.

Powikłania stomii jelitowych (cz. III)

Do miejscowych chirurgicznych powikłań stomii zalicza się:

- - zwężenie lub niedrożność stomii;
  - wypadanie stomii;
  - przepuklinę okołostomijną;
  - wznowę procesu chorobowego w stomii;
  - stomię wklęsłą.

Zwężenie lub niedrożność stomii
Zwężenie lub niedrożność jest bardzo groźnym powikłaniem stomii jelitowej. W przypadku stomii jednolufowej powoduje mechaniczne upośledzenie drożności przewodu pokarmowego, a co za tym idzie – zaburzenia ogólnoustrojowe spowodowane utrudnieniem wydalania kału.
Najczęstszą przyczyną zwężenia są długotrwałe procesy zapalne oraz zakażenie stomii, prowadzące do jej nadmiernego bliznowacenia. Zwężeniu stomii może towarzyszyć jednoczesne jej wciągnięcie.

Zwężającą się przetokę leczy się przez codzienne jej rozszerzanie przy użyciu plastikowego, lejkowatego rozszerzadła albo własnego palca zabezpieczonego gumową rękawiczką i posmarowanego wazeliną. Jeśli jest to nieskuteczne, konieczna jest operacja chirurgiczna polegająca na wyłonieniu i uformowaniu stomii na nowo. Taki zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym bądź ogólnym.

Całkowite zarośnięcie przetoki wymaga pilnej operacji.
Stosunkowo rzadką postacią niedrożności stomii jest jej zwężenie na odcinku wewnątrzotrzewnowym przed wejściem do kanału stomijnego. Przyczyną tego może być skręcenie jelita lub otoczenie licznymi zrostami pooperacyjnymi.
Zrosty objawiają się niezwykle silnymi kolkowymi bólami brzucha, nudnościami, wymiotami lub wzdęciami. Jeśli występują takie objawy, a lekarz stwierdzi w badaniu radiologicznym cechy niedrożności jelit (widoczne poziomy płynów w jelitach), należy natychmiast poddać się zabiegowi operacyjnemu.

Rys. 1 Schemat zwężenia stomii

Wypadanie stomii

Powikłanie to dotyczy około 20 proc. osób ze stomią. Najbardziej zagrożeni wypadaniem stomii są pacjenci z ileostomią, a wśród nich osoby z przetoką pętlową (dwulufową) lub z przetoką niewłaściwie umiejscowioną (Rys. 1).

Czynnikami, które wpływają na wystąpienie tego powikłania są:

duży stopień wyniszczenia organizmu lub zaawansowany wiek pacjenta;
znaczna nadwaga;
przewlekłe zaparcia;
rozciągnięte, zwiotczałe powłoki brzucha (u kobiet po przebytych licznych ciążach).

Schemat pełnościennego wypadania stom

Przepuklina okołostomijna Jest najczęściej występującym powikłaniem chirurgicznym. Dotyczy ok. 75 proc. pacjentów z kolostomią. Niektórzy lekarze twierdzą, że jest ona wręcz nieunikniona. Choć ogólne zasady wykonywania ileostomii i kolostomii są takie same, w przypadku ileostomii przepuklina występuje o wiele rzadziej (tylko w około 0,5-3 proc. przypadków). Nie bez znaczenia jest też stopień przygotowania jelita do operacji. Badania wykazują, że przepuklina występuje częściej u chorych operowanych doraźnie w ramach ostrego dyżuru niż u osób, u których zaplanowano operację z wyprzedzeniem. Ze względu na sposób przemieszczania się jelit w przepuklinie poza jamę otrzewnej rozróżniamy następujące rodzaje przepuklin okołostomijnych:

- - przepuklina okołostomijna prawdziwa (90 proc. wszystkich przepuklin) – jej przyczyną jest przemieszczanie się worka przepuklinowego przez zbyt szeroki kanał stomijny;
  - przepuklina okołostomijna rzekoma – znacznie rzadsza; nie wiąże się z patologicznym poszerzeniem kanału stomijnego, a jedynie z nadmiernym zwiotczeniem tkanek wokół przetoki. Przepuklinę okołostomijną leczy się chirurgicznie.

Schemat przepukliny okołostomijnej rzekomej

Wznowa procesu chorobowego w stomii Najczęściej problem ten dotyczy wznowy procesu nowotworowego w kolostomii, spowodowanej implantacją komórek nowotworowych w powłoki brzucha. Przyczyną może być mało radykalne usunięcie jelita objętego naciekiem nowotworowym lub procesem przerzutowym. Leczenie chirurgiczne w takim przypadku zazwyczaj sprowadza się do wykonania nowej stomii na wyższym odcinku przewodu pokarmowego. Nieco inna jest sytuacja w przypadku wznowy choroby Leśniewskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Długotrwałe leczenie zachowawcze najczęściej likwiduje zmiany obejmujące stomię lub jej otoczenie i interwencja chirurga bardzo rzadko bywa konieczna. Jeśli jednak powtarzają się biegunki, dolegliwości czy trudności w zabezpieczeniu stomii, operacja (usunięcie końcowego fragmentu jelita i ponowne wytworzenie przetoki) może być niezbędna. Stomia wklęsła (lejkowata) Jest częstym i uciążliwym powikłaniem. Wymaga specjalnych zabiegów pielęgnacyjnych i stosowania wysokiej jakości sprzętu do zaopatrzenia stomii płytek wypukłych typu Convex oraz past uszczelniająco-gojących, na przykład pasty uszczelniająco-gojącej Stomaheasive. Przyczyny powstawania takiej stomii są złożone. Może być nią niedokrwienie i powierzchowna martwica, niedostateczna mobilizacja wyłonionego jelita, a także szybki wzrost masy ciała pacjentów po operacji. Dzięki specjalistycznemu sprzętowi oraz pastom uszczelniającym rzadko dochodzi do interwencji chirurgicznej.

Urostomia – przetoka moczowo-skórna (część I)

Urostomia (przetoka moczowo-skórna) jest chirurgicznie wykonanym połączeniem uktadu moczowego ze skórą. Wykonuje się ją w celu umożliwienia odptywu moczu z dróg moczowych na zewnątrz w sytuacjach, w których z powodu choroby nie jest to możliwe w sposób naturalny.
W prawidłowo funkcjonującym uktadzie moczowym mocz, który jest wydzielany przez nerki, sptywa przez moczowód do pęcherza moczowego. Pęcherz moczowy to rodzaj worka stanowiącego zbiornik moczu. Z pęcherza mocz odprowadzany jest na zewnątrz przez cewkę moczową. Jeżeli z pewnych powodów pęcherz moczowy nie spetnia swojej funkcji lub musi zostać usunięty (np. z powodu nowotworu albo urazu), wykonuje się rekonstrukcję dróg moczowych, w celu umożliwienia odptywu moczu na zewnątrz.

Wskazaniami do chirurgicznego wytworzenia przetoki moczowej są najczęściej:

nowotwory pęcherza moczowego oraz guzy nienowotworowe upośledzające drożność dróg moczowych,
choroby zapalne pęcherza moczowego,
marskość pęcherza moczowego,
wady wrodzone pęcherza i dróg moczowych,
urazy pęcherza i dróg moczowych.

Najczęstszą przyczyną wyłonienia urostomii są nowotwory złośliwe pęcherza moczowego. Stanowią one 2-3% wszystkich złośliwych nowotworów występujących u człowieka i spotyka się je trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

W krajach, w których prowadzone są badania epidemiologiczne, stwierdza się stały wzrost zachorowań na raka pęcherza moczowego, szczególnie wśród mężczyzn.

Jednym z najbardziej komfortowych i najmniej okaleczających dla pacjenta sposobów nadpęcherzowego odprowadzenia moczu (po wycięciu pęcherza moczowego z powodu nowotworu) jest wytworzenie przez chirurga pęcherza zastępczego z jelita cienkiego, z zachowanym zwieraczem cewki moczowej. Umożliwia to choremu trzymanie moczu. Oddawanie moczu odbywa się przez cewkę moczową, chociaż pacjent musi regularnie je wywoływać celem opróżnienia zastępczego pęcherza – nie ma jednak stomii. W sytuacji gdy wytworzenie zastępczego pęcherza nie jest możliwe, najczęściej wyłania się urostomię. Ma ona charakter stały. Oznacza to, że nie istnieje później możliwość odtworzenia ciągłości dróg moczowych i zamknięcia stomii, co jest czasami możliwe u pacjentów z kolo- oraz ileostomią.

Urostomia – przetoka moczowo-skórna (część II) Prawidłowa pielęgnacja urostomii jest niezwykle ważna i ma duży wpływ nie tylko na jej stan, ale także na samopoczucie oraz komfort życia pacjenta. Obejmuje następujące czynności opisane poniżej. 1. Zdejmowanie płytki Najlepszym miejscem na zmianę sprzętu stomijnego jest tazienka, która przeważnie gwarantuje nam największy komfort oraz dyskrecję. W łazience mamy bowiem dostęp do bieżącej wody, ubikacji oraz lustra. Przed zdjęciem sprzętu stomijnego należy przygotować: plastikowy woreczek (na zużytą ptytkę i worek), nową płytkę i worek z kranikiem (do zaopatrzenia urostomii), potrzebne akcesoria (gaziki ConvaCare, pastę lub puder Stomahesive etc.), gaziki lub waciki (po położeniu naurostomię będą one pochłaniały mocz), mydło (szare lub dziecięce) oraz czysty i suchy ręcznik.

Płytkę (w sprzęcie dwuczęściowym) trzeba odklejać od skóry bardzo delikatnie i ostrożnie. Należy wtedy zawsze pamiętać o przytrzymaniu skóry wokół stomii drugą ręką (Zdj. 1.). W ten sam sposób należy odklejać również worek jednoczęściowy wyposażony w przylepiec. Podczas zmiany sprzętu musimy zawsze pamiętać o przestrzeganiu zasad higieny. Czynność tą trzeba rozpocząć i zakończyć dokładnym umyciem rąk. Zużyty sprzęt stomijny należy wyrzucić, najlepiej po umieszczeniu go dodatkowo w plastikowym woreczku. Mycie stomii oraz skóry wokół stomii Po zdjęciu płytki stomię oraz skórę wokół niej należy dokładnie umyć letnią wodą lub wodą z mydłem, a następnie delikatnie osuszyć czystym i miękkim ręcznikiem. Jeżeli używamy mydła, to najlepiej, aby było to zwykłe szare mydło lub mydło dla dzieci. Wiele innych mydeł, szczególnie zapachowych, zawiera substancje, które mogą zmniejszać przyczepność sprzętu stomijnego. Do oczyszczenia błony śluzowej stomii oraz skóry wokół stomii można również używać specjalnych gazików ConvaCare do zmywania skóry (Zdj. 2.). Pomagają one usunąć zanieczyszczenia – również pozostałości po starym sprzęcie. Do mycia skóry wokół stomii nie powinno stosować się alkoholu, benzyny ani eteru – wysuszają one bowiem nadmiernie skórę oraz mogą prowadzić do jej uszkodzenia. Do pielęgnacji stomii nie powinno używać się również kremów, ponieważ zmniejszają one przyczepność sprzętu stomijnego.

3. Kontrola i ocena stanu stomii

Do mycia stomii oraz skóry wokót stomii najlepiej użyć letniej wody lub wody z szarym mydłem.
Bardzo przydatne są również gaziki ConvaCare do zmywania skóry (opakowanie w kolorze brązowym)

Przy zmianie sprzętu stomijnego należy każdorazowo, dokładnie obejrzeć swoją stomię oraz skórę wokół niej. Oceniając ich stan oraz wygląd, należy zwrócić szczególną uwagę na: – kolor i ukrwienie błony śluzowej stomii (niepokojącym objawem może być siny lub czarny kolor stomii albo jej obrzęk), – stan skóry wokół stomi i (niepokojące są wszelkie zaczerwienienia, podrażnienia, wypryski oraz nadżerki), -treść wydzieliny ze stomii (niepokojąca może być np. zawartość krwi etc.). 4. Przygotowanie skóry do przyklejenia nowej płytki Przed przyklejeniem nowej płytki (lub worka jednoczęściowego wyposażonego w przylepiec) należy upewnić się, czy skóra wokół stomii jest czysta i sucha. Sprzęt stomijny musi być koniecznie przyklejany do suchej skóry – inaczej nie będzie się dobrze trzymał. Po umyciu skóry warto jest położyć na urostomię kawałek gazy – wchłonie ona mocz, który wydostaje się ciągle ze stomii i zabezpieczy skórę przed powtórnym zamoczeniem. Duża część pacjentów przed przyklejeniem płytki stosuje dodatkowo na skórę wokół stomii gaziki ConvaCare z płynem ochraniającym. Tworzą one na powierzchni skóry specjalną warstwę ochronną, która zabezpiecza ją przed podrażnieniami i i zwiększa przyczepność płytek.

Gaziki ConvaCare z płynem ochraniającym (opakowanie w kolorze zielonym) tworzą na powierzchni skóry
specjalną warstwę ochronną, która zabezpiecza ją przed podrażnieniami,
zwiększa przyczepność płytek oraz przedłuża czas ich noszenia

5. Właściwy dobór sprzętu stomijnego Pacjenci z urostomią powinni używać specjalnych worków wyposażonych w kranik do odprowadzania moczu – tzw. worków urostomijnych. Mogą one być doczepiane do płytek (tak jak w dwuczęściowym systemie Combihesive 2S) lub są wyposażone w przylepiec (tak jak w systemie jednoczęściowym Esteem URO). Worki doczepiane do ptytek wymienia się codziennie, chociaż ptytka pozostaje na skórze przeciętnie 3-5 dni. Worki wyposażone w przylepiec jednoczęściowy) wymienia się codziennie, odklejając je od skóry razem z przylepcem. Oba rodzaje worków opróżnia się przez kranik w miarę potrzeby – przeważnie kilka razy dziennie. Ich pojemność wynosi 400-500 ml, ale mocz należy wypuszczać zawsze wtedy, gdy wypetnią się w ok. 1/3 swej maksymalnej objętości. Zmniejsza to ryzyko ewentualnego rozwoju zakażenia. Zdecydowana większość pacjentów z urostomią używa sprzętu dwuczęściowego Combihesive 2S, ze względu na pewność, jakie ten system oferuje. Od maja 2004 r. dostępny będzie na polskim rynku nowy jednoczęściowy system do zaopatrzenia urostomii – Esteem URO. Znajdzie on na pewno wielu zwolenników dzięki dyskrecji i komfortowi, jakie daje swoim użytkownikom. Worki urostomijne mogą być przezroczyste lub beżowe. Przezroczyste ułatwiają kontrolowanie wyglądu moczu. Beżowe są bardziej dyskretne i estetyczne.

Dwuczęściowy system Combihesive 2S oraz jednoczęściowy system Esteem URO.
Worki urostomijne wyposażone sązawsze w specjalny kranik do odprowadzania moczu,
bez konieczności ich odpinania

6. Dopasowanie sprzętu stomijnego Wybrany przez nas sprzęt stomijny musi być prawidłowo dopasowany do rozmiaru i kształtu posiadanej stomii. Płytkę przykleja się na skórę wokół stomii, a otwór w niej wycięty musi być ok. 1-2 mm większy niż średnica stomii zmierzona u jej podstawy. Do pomiaru średnicy stomii używa się przeważnie wygodnych szablonów dostarczanych przez producentów sprzętu stomijnego. Szablon, z odrysowanym lub wyciętym kształtem swojej stomii, warto przechowywać, wykorzystując go przy kolejnych zmianach sprzętu. Stomię trzeba jednak co pewien czas ponownie mierzyć – szczególnie w pierwszych tygodniach po operacji ponieważ jej wielkość i kształt mogą ulegać z biegiem czasu zmianie. W płytce otwór zawsze wycina się samodzielnie za pomocą nożyczek (najlepsze są matę nożyczki z zakrzywionymi ostrzami). Przylepce worków jednoczęściowych docina się lub mają fabrycznie wycięte otwory w kilku rozmiarach (30, 40, 50 mm etc). Te drugie mogą być stosowane tylko przez pacjentów, których stomia ma regularny ksztatt kota, a jej rozmiar jest o 1 -2 mm mniejszy niż gotowy otwór w przylepcu. Otwór w ptytce lub w przylepcu nie może być za duży ani za maty. Jeżeli będzie za duży, istnieje ryzyko uszkodzenia skóry przez wypływający z przetoki mocz, który ma dostęp do jej niezabezpieczonej powierzchni. Jeżeli otwór będzie za maty, może dojść do podciekania moczu pod ptytkę lub przylepiec, co spowoduje ich odklejanie się i – w następstwie – uszkodzenie skóry. Podczas przyklejania ptytki urostomia powinna być zabezpieczona gazikiem, aby nie wyptywat z niej mocz.

7. Noszenie sprzętu stomijnego

Sprzęt stomijny musi być wygodny. Prawidłowo dobrany i dopasowany nie powinien powodować żadnych podrażnień ani uszkodzeń skóry. Sprzęt stomijny firmy ConvaTec posiada ptytki i worki wykonane ze specjalnego materiatu Stomahesive o właściwościach ochronnych i gojących. Stosowany jest on we wszystkich przypadkach, kiedy ochrona skóry jest najważniejsza lub kiedy doszło do jej uszkodzenia i zależy nam na wyleczeniu. Z materiału Stomahesive produkowane są także specjalna pasta oraz puder Stomahesive. Na noc do kranika worka urostomijnego podłącza się przy pomocy drenu zbiornik nocny na mocz. Zbiornik ten najczęściej mocuje się do brzegu łóżka – poniżej przetoki.

8. Zalecenia ogólne

Pacjenci z urostomia powinni pić duże ilości płynów – ok. 2-2,5 litra dziennie (8-10 szklanek). Zapobiega to powstawaniu kamieni w nerkach. Nie ma żadnych ograniczeń dietetycznych – pacjenci mogą najczęściej jeść to samo, co przed operacją. Należy pamiętać o regularnych badaniach moczu (co 2-3 miesiące) i kontrolnych badaniach USG układu moczowego. Ponadto lekarz prowadzący może zlecić dodatkowe badania lub dać indywidualne wskazówki, których należy bezwzględnie przestrzegać. Prawidłowa pielęgnacja stomii pozwala uniknąć podrażnień oraz zmian zapal nych. Sprzęt stomijny lepiej utrzymuje się na zdrowej skórze. Dbajmy o naszą stomię i skórę wokół niej.

Urostomia – przetoka moczowo-skórna (część III)

Po operacji wyłonienia urostomii może dojść do różnych powikłań pooperacyjnych. Dzielimy je na wczesne i późne. Wczesne powikłania występują na ogół podczas pobytu pacjenta w szpitalu, późne – w kilka tygodni, miesięcy lub lat od wyjścia ze szpitala.

Wczesne powikłania urostomii:
Obrzęk stomii – występuje w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym. Przeważnie ustępuje samoistnie i rzadko wymaga leczenia. Konieczna jest jedynie kontrola, czy nie dochodzi do zaburzeń ukrwienia i martwicy wyłonionego jelita. Między innymi z tego powodu w pierwszych dniach po operacji zaleca się stosowanie przezroczystych worków urostomijnych, umożliwiających bezpośrednią obserwację stomii.

Krwawienie ze stomii – błona śluzowa jelita jest bogato unaczyniona. Czasami zdarza się, że podczas zmiany sprzętu dochodzi do niewielkich krwawień – jest to objaw normalny. Do poważniejszych krwawień dochodzi rzadko. Jeżeli wystąpią, mogą być zatrzymane przez ucisk lub założenie szwu hemostatycznego.

Przetoka jelitowa – może powstawać w miejscu zespolenia jelita cienkiego po pobraniu jego części do wyłonienia urostomii (na zdj. 1. miejsce powstawania przetoki jelitowej zaznaczono zielonym kółkiem).

Przetoka moczowa – może powstawać w miejscu zespolenia moczowodów z fragmentem jelita cienkiego. Do wycieku moczu najczęściej dochodzi poza pętlą jelitową, dlatego przed usunięciem cewników założonych po zabiegu wyłonienia stomii, wykonuje się urografię, aby wykryć tą nieprawidłowość (miejsce powstawania przetok moczowych zaznaczono niebieskimi kółkami).

Na schemacie niebieskim kolorem zaznaczono miejsca, gdzie najczęściej dochodzi do powstania przetok moczowych. Na zielono zaznaczono miejsce, gdzie może dojść do powstania przetoki jelitowej.

Martwica stomii – jest następstwem niedokrwienia pętli jelitowej. Niedokrwienie może dotyczyć błony śluzowej lub całej ściany jelita. Niedokrwienie i pojawiająca się w jego wyniku martwica są najczęściej wynikiem błędu w technice operacyjnej lub zakrzepicy naczyń jelita. Martwica stomii wymaga ponownej interwencji chirurgicznej. Niedrożność mechaniczna jelit – polega na zatkaniu światła jelita w następstwie ucisku na jelito z zewnątrz, np. przez guz nowotworowy. Do zwężenia światła jelita mogą się także przyczynić zrosty otrzewnowe pozapalne lub powstałe w następstwie przebytych operacji. Niedrożność porażenna – to upośledzenie czynności perystaltycznej, czyli stan, w którym chory nie może oddać stolca ani gazów, pomimo że nie ma mechanicznej przeszkody w świetle jelita. Ten typ niedrożności jest reakcją jelit na proces chorobowy w jamie otrzewnej lub przestrzeni pozaotrzewnowej. W okresie pooperacyjnym, po zabiegu w jamie brzusznej, przejściowe porażenie czynności motorycznej jelit jest zjawiskiem prawidłowym i zazwyczaj ustępuje w ciągu 3-4 dni po zabiegu. Jeżeli niedrożność porażenna utrzymuje się dłużej, świadczyć to może o wystąpieniu powikłania po wykonanej operacji, np. mogło dojść do rozejścia się szwu jelitowego. Długotrwale utrzymująca się niedrożność porażenna może świadczyć także o rozlanym zapaleniu otrzewnej, powstałym w wyniku stanu zapalnego któregoś z narządów, lub o perforacji ściany przewodu pokarmowego. Późne powikłania urostomii: Przepuklina okołostomijna – wyłonienie stomii wiąże się z ubytkiem powięzi, co predysponuje do powstawania przepukliny. Profilaktyka przepukliny polega na unikaniu stanów, które mogą doprowadzić do wzmożonego ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, przewlekły kaszel, wzdęcia). Dlatego pacjent powinien unikać zbyt intensywnej i forsownej pracy fizycznej i dźwigania ciężkich przedmiotów. Tłocznia brzuszna jest bowiem wtedy nadmiernie obciążona. Pacjenci mogą także stosować specjalne pasy przepuklinowe, dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego. Do powstania przepukliny łatwiej dochodzi w przypadku otyłości. Gdy przepuklina uniemożliwia prawidłowe zaopatrzenie przetoki, należy rozważyć zabieg operacyjny. Zwężenie pierścienia skórnego wokół stomii – najczęściej jest wynikiem zakażeń i długotrwałych stanów zapalnych. Zwężenie pierścienia skórnego może uniemożliwić swobodny wypływ moczu ze stomii. Może wtedy dojść do nadmiernego rozszerzenia pętli jelitowej i zastoju moczu w górnych drogach moczowych. Pacjenci muszą pamiętać o konieczności okresowej kontroli szerokości otworu stomijnego (przynajmniej raz w miesiącu). Kontrola taka jest bardzo prosta. Należy wprowadzić palec w jałowej rękawiczce do otworu przetoki. Wczesne rozpoznanie zwężenia może zapobiec postępującemu uszkodzeniu nerek. Wypadanie stomii – powikłanie to występuje stosunkowo rzadko. Wypadanie urostomii może wymagać interwencji chirurgicznej. Kamienie nerkowe – mogą pojawić się u większości chorych, jako następstwo zaburzeń metabolicznych, które występują po wbudowaniu w drogi moczowe pacjenta fragmentu jelita cienkiego. Obejmują one zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Prowadzi to do osteoporozy i powstawania kamicy. Pacjenci muszą pamiętać o przyjmowaniu odpowiedniej ilości płynów, aby objętość wydzielanego moczu była prawidłowa oraz by zapobiec tworzeniu się kamieni. U takich pacjentów dochodzi także do demineralizacji kośćca. Należy wtedy przyjmować preparaty wapnia oraz witaminę D3. Zwężenie miejsca zespolenia moczowodów z pętlą jelitową – może być wynikiem przewlekłej infekcji bakteryjnej dróg moczowych lub niedokrwienia moczowodów. Dlatego też pacjenci powinni pamiętać o okresowej kontroli lekarskiej w poradni urologicznej, w celu oceny czynności górnych dróg moczowych oraz kontroli poziomu mocznika i kreatyniny we krwi. Pacjenci powinni się także poddawać okresowemu badaniu USG lub urografii. Pozwoli to ocenić, czy nie następuje zwężenie miejsca zespolenia moczowodów z pętlą jelitową lub inne nieprawidłowości. Zmiany zapalne skóry – mogą być spowodowane niewłaściwą pielęgnacją urostomii, niewłaściwym stosowaniem sprzętu stomijnego lub alergią na składniki sprzętu stomijnego. Należą do najczęstszych powikłań urostomii i wymagają specjalnego postępowania oraz szczególnej uwagi. Jeżeli pacjent stosuje do zaopatrzenia urostomii sprzęt jednoczęściowy, to pierwszym krokiem powinna być jego zmiana na sprzęt dwuczęściowy, w którym płytka jest wykonana z materiału Stomahesive. Materiał Stomahesive posiada bowiem właściwości gojące i ochronne. Płytkę sprzętu dwuczęściowego zmienia się co kilka dni, a nie codziennie, tak jak w sprzęcie jednoczęściowym, co umożliwia szybsze wygojenie uszkodzonej skóry. Bardzo ważne jest również prawidłowe docinanie otworu w płytce – jego średnica powinna być o 1-2 mm większa niż średnica stomii. Wycięcie zbyt dużego otworu powoduje podciekanie moczu pod płytkę i jej odklejanie się oraz prowadzi do podrażnienia skóry. Podczas zmiany sprzętu stomijnego należy zwracać szczególną uwagę na dokładne oczyszczanie skóry wokół stomii, którą powinno się myć ciepłą wodą z mydłem lub gazikami Convacare. Chorobowo zmienione miejsce należy następnie posmarować pastą gojącą Stomahesive pozostawić ją na skórze na około pół godziny

Zdj. 6. Pasta gojąca Stomahesive (30 g).

Ze względu na tłustą konsystencję pasty, nie można jej jednak stosować pod sprzęt stomijny. Pastę należy dokładnie zmyć po ok. 30 min najlepiej za pomocą ciepłej wody i gazików ConvaCare. Następnie należy przykleić płytkę systemu dwuczęściowego wykonaną z materiału Stomahesive (np. Combihesive 2S). Aby mocz nie wypływał na skórę podczas zabiegów pielęgnacyjnych, należy ujście stomii przykryć gazikiem.

Bardzo przydatna w leczeniu zmian zapalnych skóry wokół urostomii jest także pasta uszczelniająca Stomahesive (60 g).
Pasta ta, podobnie jak płytki w systemie dwuczęściowym oraz przylepce w samoprzylepnych workach jednoczęściowych ConvaTec, wykonana jest z materiału Stomahesive. Ewentualne uczucie pieczenia, występujące po wyciśnięciu pasty na podrażnioną skórę, jest zjawiskiem naturalnym. Wynika ono z zawartości alkoholu etylowego w paście, który nadaje jej miękką konsystencję. Po kilku minutach uczucie pieczenia mija, a pasta przyjmuje stałą konsystencję.

Pasta uszczelniająco – gojąca (Stomahesive) wyrównuje dodatkowo blizny i fałdy na skórze oraz zwiększa siłę przylegania sprzętu stomijnego. Ważny jest sposób nakładania tej pasty. Wyciskamy ją z tubki wokół przetoki , a później, palcem zwilżonym wodą, ugniatamy na zmienionej zapalnie skórze lub wyrównujemy nierówności. Należy odczekać 1-2 minuty, aż pasta stwardnieje, a następnie przykleić na nią płytkę. Zaraz po tym przyklejamy worek jednoczęściowy.

Aby złagodzić uczucie pieczenia skóry podczas nakładania pasty, można ją przedtem posypać cienką warstwą pudru gojącego Stomahesive, który również stosuje się na uszkodzoną skórę. Nadmiar pudru po chwili usuwamy i dopiero wówczas nakładamy pastę uszczelniająco – gojąca. Puder nie powinien być używany bezpośrednio (bez pasty) pod sprzęt stomijny, ponieważ może to zmniejszyć jego przyczepność.

Zmiany alergiczne skóry są spowodowane stosowaniem niewłaściwego sprzętu stomijnego. Wynikają one z miejscowej alergii na któryś ze składników przylepca lub płytki. Powstają wtedy zmiany, często opisywane przez pacjentów jako odparzenia, które występują pod całą powierzchnią płytki lub przylepca, i nie są związane z działaniem moczu wypływającego ze stomii na skórę brzucha. W przypadku wystąpienia alergii na stosowany sprzęt stomijny, należy niezwłocznie wymienić go na inny, najlepiej wykonany z materiału Stomahesive.

Stosowanie w codziennym życiu wysokiej jakości sprzętu oraz właściwa pielęgnacja urostomii i rehabilitacja pacjentów umożliwiają zmniejszenie częstości występowania powikłań przetok moczowo-skórnych. Podnoszą również znacznie komfort życia pacjentów ze stomią.